FAX注文用紙
| 商品名 | 容量 | 数量 | 単価 | |
| ① | ml | 本 | 円 | |
| ② | ml | 本 | 円 | |
| ③ | ml | 本 | 円 | |
| ④ | ml | 本 | 円 | |
| ⑤ | ml | 本 | 円 | |
| ⑥ | ml | 本 | 円 | |
| （ふりがな） お名前 |
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| 〒 ご住所 |
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| 電話番号 FAX番号 |
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| *郵便番号、電話番号は必ずご記入願います。 | |
| E-ﾒｰﾙ | |
| 決済方法 | □ コレクト(商品代引き） □ 銀行振込 □ クロネコ@ペイメント（クレジットカード決済） |
| 配送指定場所 （上記と異なる場合） |
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| 配送指定日 | |
| ご希望の時間帯 | □指定なし □午前中 □12：00～14：00 □14：00～16：00 □16：00～18：00 □18：00～20：00 □20：00～21：00 |
| ご意見、ご要望 | |
| FAX 045-823-7817 |
| ㈲秋元商店 〒233－0006 横浜市港南区芹が谷5－1－11 |
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